치매보험금 청구시 지급 받을 수 있는 조건과 CDR척도 란

65세 이상 노인 10명 중 한 명이 앓고 있다는 치매는 자신뿐 아니라 가족과 간호. 간병 등의 경제적인 부담으로 가장 걱정되는 질병으로 치매보험을 미리 가입했다면 초기. 경증. 중증. 말기 치매보험금 청구 시 지급받을 수 있는 조건과 함께 기준이 되는 CDR척도는 어떻게 진단되는지 알아야 합니다. 

 

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치매보험금 청구시 보상받을 수 있는 조건 

 

노인장기요양보험의 급여 수급 등급에는 초기 치매환자를 위한 지원 외등급을 두어 조기관리를 하도록 1~5등급 이외에 별도로 지원을 할 만큼 치매는 국가적 책임으로 돌보아야 한다는 질병입니다. 

 

☞ 치매.중풍.파킨슨등 장기요양등급의 노인성 질환/질병 종류

 

 

이처럼 치매라는 질병은 장기요양등급(1~5등급)을 받게되면 재가급여(방문요양, 간호. 간병, 방문목욕 등)와 시설급여(요양원. 요양병원 등) 지원을 받게 됨에 따라 최근의 치매보험에는 장기요양등급을 받고 재가급여 이용 시에도 지원금을 보장하거나 중증치매(CDR 3점 이상) 시 간병생활자금을 평생 지급하여 경제적인 부담을 줄이는 방향으로 나아가고 있습니다. 

 

 

그렇다면 치매에 걸리기전 치매보험에 가입한 경우 치매진단 시 보험금을 청구하여 보상을 받을 수 있는 조건과 그 기준이 되는 CDR 척도는 무엇인지 알아보겠습니다. 

 

 

1. 치매란 

 

살아야 할 세포가 일찍 죽는 병인 치매는 뇌세포가 다양한 원인으로 인해 일찍 사멸하거나 기능이 저하되는 병으로 최초 증상이 발현되고서도 평균 12년 이상을 생존하며 초기 > 경증 > 중등도 > 중증 > 말기 순으로 점차 진행이 되며 내 가족과 자신에 대한 기억과 거동이 불편해지는 상황까지 직면하게 되는 무서운 질병입니다. 

 

따라서 장기간의 간호와 간병이 필수로 수반되며 여기에 경제적 부담까지 함께 안고가야 하는 '진행형 질병'입니다. 

 

 

 

 

2. 치매진단의 기준인 CDR 척도는 

 

임상치매척도인 CDR은 'Clinical Dementia Rating Scale'로 1979년 미국 워싱턴 의과대학에서 알츠하이머형 치매의 중등도를 평가하기 위해 개발된 것으로 기억력, 지남력, 판단력, 문제 해결 능력, 사회활동, 집안 생활과 취미, 위생 및 몸치장 등의 여섯 가지 항목을 평가하여 그 결과를 점수로 환산하여 진행성 질환이 치매의 정도를 파악할 수 있습니다. 

 

• 기억력
• 지남력 - 시간,장소,인간을 인식하는 기능 
• 판단력
• 문제해결능력
• 사회활동
•  집안 생활과 취미
• 위생과 몸치장 

 

CDR척도의 판단은 치매 전문의 (신경과 또는 정신건강의학과)의 진단서에 의하고 병력 청취, 인지기능, 정신상태 평가, 신체진찰, 신경계 진찰, 신경심리검사, 일상생활능력 평가, 검사실 검사, 뇌영상검사 등의 결과를 종합적으로 판단하며, 뇌영상검사 등 일부 검사에서 치매의 소견이 확인되지 않았다 하더라도 다른 검사에 의한 종합적인 평가를 기초로 치매를 진단하게 됩니다.  

 

 

 

3. 진행상황별 평가항목에 따른 치매 증상과 CDR 점수 

 

 

• 기억력 항목 
  • 정상 : 기억력 감퇴가 없거나 혹은 경미한 비지속적인 건망증
  • 불확실 : 경미한 건망증이 지속되며 사건에 대한 부분적 회상 '양성 건망증' 
  • 경도 치매 CDR 1점 : 중 중도의 기억력 감퇴, 최근 사건에 대한 장애가 현저히 나타나서 일상생활에 지장
  • 중증도 치매 CDR 2점 : 중증의 기억력 감퇴, 고도고 숙련된 기억만 유지되며 새로운 지식은 금방 소멸 
  • 중증치매 CDR 3점 : 중증의 기억력 감퇴, 단편적 기억만 보유 
  • 말기 치매 CDR 3점 이상 ~ 5점 : 단편적 기억마저 상실, 종종 이해하기 어려운 말이나 동문서답, 의미 있는 기억력 없음

 

 

• 지남력 항목 
  • 정상 : 완전히 있음
  • 불확실 : 시간에 대한 경미한 어려움은 있으나 그 외 지남력은 완전함 
  • 경도 치매 CDR 1점 : 시간에 대한 중 중도의 지남력 장애, 검사 시 장소에 대한 지남력 있음, 다른 곳에서는 지리력 장애가 있을 수 있음
  • 중증도 치매 CDR 2점 : 시간 관계에서 심각한 장애, 시간. 장소에 대한 결여 
  • 중증치매 CDR 3점 : 사람에 대한 지남력만 보유 
  • 말기 치매 CDR 3점 이상 ~ 5점 : 자신의 이름에만 반응 또는 의식하지 못함 

 

• 판단 및 문제 해결 항목 
  • 정상 : 재정 및 사업과 같은 일상의 문제를 잘 해결함, 과거 일과 관련하여 판단력 좋음 
  • 불확실 : 경미한 장애가 있음
  • 경도 치매 CDR 1점 : 문제점, 유사점, 차이점 등을 다루는데 중중도의 장애가 있음, 사회적 판단은 유지
  • 중증도 치매 CDR 2점 : 문제점, 유사점, 차이점 등을 다루는데 심각한 장애, 사회적 판단은 장애 있음
  • 중증치매 CDR 3점 : 문제해결이나 판단을 할 수 없음
  • 말기치매 CDR 3점이상 ~ 5점 : 간단한 지시나 명령에도 따르지 못하며 주변상황을 이해 못하거나 문제를 인식하지 못함 

 

• 사회활동 항목
  • 정상 : 통상적 수준으로 독립적 기능 수행 
  • 불확실 : 약간의 장애
  • 경도치매 CDR 1점 : 직업, 집단활동의 일부를 계속하더라도 독립적으로 할 수 없으며 자세히 보지 않으면 정상으로 보임 
  • 중증도치매 CDR 2점 : 집 밖에서의 활동을 독립적으로 할 수없음
  • 중증치매 CDR 3점 : 집밖에서의 활동을 독립적으로 할 수없으며 너무 허약해 보여 가정 내에서 활동하는 것도 불가능해 보임 
  • 말기 치매 CDR 3점 이상 ~ 5점 : 사회 직인 모임에 참여하지 못하거나 어떤 활동도 못함 

 

 

• 가정생활 및 취미 항목
  • 정상 : 가정에서의 생활. 취미. 지적 흥미 등 잘 유지됨  
  • 불확실 : 위의 활동상 약간의 장애 있음
  • 경도 치매 CDR 1점 : 가정에서의 생활기능장애, 어려운 집안일, 복잡한 취미와 관심은 사라짐 
  • 중증도 치매 CDR 2점 : 단순한 집안일만 하며 매우 제한된 관심만 유지
  • 중증치매 CDR 3점 : 집안에서의 특별한 활동 없음
  • 말기치매 CDR 3점 이상 ~ 5점 : 어떤 취미활동이나 가정내 활동도 못함 

 

 

• 개인관리 항목 (위생이나 몸치장 등) 
  • 정상 : 혼자서 충분히 수행
  • 불확실 : 혼자서 충분히 수행
  • 경도치매 CDR 1점 : 격려가 권유가 필요함 
  • 중증도치매 CDR 2점 : 복장 착용, 위생상태 및 외모를 유지하는 도움이 필요
  • 중증치매 CDR 3점 : 개인관리에 더 많은 도움이 필요하며 소변의 문제 
  • 말기 치매 CDR 3점 이상 ~ 5점 : 스스로 복장 착용이나 식사, 보행 등이 불가하거나 누워만 지내는 상태 

 

☞ 장기요양등급과 장애등급의 차이점

 

 

4. 보상되지 않는 치매

 

치매의 진단을 받았더라도 '정신분열병이나 우울증과 같은 정신질환'으로 인한 인지기능의 장애 및 '알코올 중독 등으로 인한 치매는 보험사에서 치매보험금을 지급하지 않습니다. 

 

• 정신분열병이나 우울증과 같은 정신질환으로 인한 인지기능의 장애
• 알콜중독
• 의사의 처방에 의하지 않는 약물 투여로 인한 인지기능의 장애 

 

 

5. 치매진단 확정일과 보장개시에 따른 지급 가능 시기 

 

치매보험 가입과 진단에는 시차가 발생하여 계약 체결일로부터 1년 또는 2년 (보험사 상품. 가입시기 등에 따라 차이발생) 이후 치매진단을 받은 경우 지급이 가능한 상태가 되며 어떤 보험상품은 가입후 1년 이내 또는 2년 이내 치매진단시에는 진단금액의 50%만 지급 또는 10%만 지급 하는 등의 차이가 있습니다. 

 

단, 재해로 인한 뇌손상은 계약체결일로 부터 보장이 됩니다. 

 

 

 

6. 치매보험의 지정 대리인 청구 제도와 성년후견인 제도 

 

치매라는 정신질환은 자신의 판단이 저하되는 상황으로 점차 진행되는 만큼 가입한 보험사에 진단금을 청구하는 데에도 문제가 발생하는 상황이 생기는데 이를 대비해서 치매보험상품은 꼭 지정 대리인 제도를 통해 치매환자 본인이 청구하지 않더라도 가족이 보험금 청구와 수령을 하도록 하는 제도입니다.  

 

 

 

[지정 대리인 청구 서비스 - 진단 전 ]

 

지정대리청구 서비스는 치매나 중대질환 등의 사유로 인해 보험금 청구를 직접 하지 못할 때 대신 보험금을 청구할 사람을 미리 지정해 놓는 서비스입니다. 

 

 

그러나 지정 대리인 청구제도는 치매나 중대질환 등의 사유가 발생하기 전에 미리 대비하는 제도라서 진단 이후에는 성년후견인 제도를 이용해야 합니다.  

 

 

 

[ 성년후견인 제도 -진단 후 ]

 

 

질병이나 치매 등 정신적 제약 때문에 의사결정이 힘든 사람에게 법원이 후견인을 지정해주는 제도입니다. 

 

 

그러나 성년후견인 제도를 이용하기 위해서는 법원의 판결이 필요하고 그에 따른 시간과 비용이 소요된다는 단점이 있으므로 사전에 미리 지정대리청구인을 지정해 두어 보험금 청구를 하는 것이 유리합니다. 

 

 

 

[ 지정 대리인 청구제도 대상과 필요서류 ]

 

• 피보험자(치매환자)와 생계를 같이하고 있는 가족관계 등록부상 배우자이거나 생계를 같이하고 있는 3촌 이내의 친족이 대리청구 가능(앞으로 동일 생계에 대한 조건이 없어질 예정) 
• 대리청구인 지정은 현재 1명이지만 향후 여러 명을 지정하도록 기준 완화 예정( 배우자와 자식들 등) 
• 단, 계약자가 대리청구인 지정을 원하지 않을 경우 강제할 수 없음 
• 계약자, 피보험자, 수익자 모두 동일한 경우 지정가능 
• 사망보험금을 제외한 진단비, 치료비, 입원비, 장해, 실손보험금 등의 보험금 청구가 가능하거나 수령 가능 
• 최초 보험가입 시에는 청약서 상의 지정신청서와 신용정보제공 동의서 그리고 피보험자와의 관계 확인서류 
• 계약 유지 시에는 지정대리청구인 변경신청서, 지정대리청구인의 개인정보 동의서, 피보험자와의 관계 확인 서류, 계약자 신분증 (계약자가 보험사 미 내방 시에는 계약자의 인감증명서 및 위임장) 

 

 

 

7. 치매보험 가입 시 꼭 확인해야 할 점 

 

치매보험을 가입하는 목적은 암진단비처럼 진단 후 수술, 치료, 생활비등의 목적이라면 치매의 경우 장기간의 간호와 간병 등으로 인한 생활비와 간병비를 충당해야 하는 부담을 해결하기 위한 목적으로 가입합니다. 

 

따라서 이를 충족해줄 수 있는 담보를 가지고 있는 상품과 경증 치매부터 진단금을 받거나 생활비를 받을 수 있는 보험상품을 선택하는 것이 유리합니다.  

 

 

• 초기 치매인 경증 치매부터 중증치매까지 진단금을 받을 수 있는 상품 
• 치매진단으로 인한 장기요양(재가급여, 요양급여) 등급 시 받을 수 있는 상품 
• 간호. 간병비를 보장하는 상품 

 

 

 

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노년기에 가장 두려워하는 질병, 환자 1인당 연간 관리비용으로 약 2,095만 원이 들어가는 질병, 환자의 돌 봄시 간이 매일 6~9시간이 소요되는 질병, 65세 이상 노인 10명 중 1명이 걸리는 질병인 치매를 보장하는 보험상품의 청구 가능 조건과 그 기준이 되는  CDR척도의 개념 그리고 보험금 청구와 관련한 지정 대리인 제도, 성년후견인 제도 등에 대해 설명드렸습니다.