장기요양보험은 요양원 건강보험은 요양병원 적용 그리고 실비는

노인장기요양보험의 장기요양등급 중 1.2 등급을 받은 경우 시설급여를 받게 되며 그 이하는 재가급여를 통해 지원을 받을 수 있다고 알고 있는데 여기서 시설급여는 요양병원이 적용되는 것이 아니라 요양원만 가능하며 요양병원 이용 시에는 건강보험(실비)의 적용을 받게 됩니다. 

 

 

☞ 치매와 장기요양보험 등급 그리고 정부 지원 혜택

☞ 장기요양인정등급별 점수와 재가급여 시설급여 이용가능 여부

 

 

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요양원과 요양병원의 차이점 그리고 실손보험 청구 가능 여부 

 

노인장기요양보험을 통해 장기요양등급을 받는 대표적인 노인성질환인 치매를 가지고 있는 가족이 있다면 가장 먼저 장기요양등급을 받아서 정부지원 혜택을 받을 수 있는지 알아보게 되고 초기(경도) 치매인 경우 특별등급인 인지 지원등급과 5 등급 그리고 복지용구 (연간 160만 원 한도)와 재가급여(자택에서 돌봄)를 통해 월 한도액 내에서 본인부담금 20% 수준만 부담하여 이용할 수 있다는 것을 알게 됩니다.  

 

 

 

치매의 경우 일상생활에 문제가 없거나 또는 약간의 도움만 있으면 대부분 자가에서 요양보호사, 간호사, 치위생사 등의 도움을 받아 하루의 정해진 시간내에서 도움을 받게 되며 나머지 시간은 가족의 돌봄이 가능하지만, 그러나 치매가 점차 경과하여 CDR 척도상 중등도 또는 중증치매로 진행될 때 집에서의 돌봄에 한계를 느끼게 되면 요양등급 1.2 등급으로 변경신청 후 심의를 통해 인정을 받게 되면 시설급여를 이용할 수 있게 되는데 이때 대부분의 수급자(환자) 가족의 경우 요양원과 요양병원을 동일시하게 여겨 문의를 하게 됩니다.  

 

※ 예외적으로 3~4등급으로도 시설급여를 이용할 수 있으나 거의 희박합니다. 

 

노인장기요양보험 적용 - 요양원 / 국민건강보험 적용 - 요양병원

 

 

혼동하기 쉬운점이 같은 '요양'이라는 단어가 들어가지만 노인장기요양보험의 혜택을 볼 수 있는 곳은 요양원이며 , 요양병원은 건강보험공단의 수가를 적용받는 의료기관이라는 점에서 차이점이 있습니다.  

 

 

< 요양원과 요양병원의 차이점 > 

구분	요양원	요양병원
근거법령	노인복지법	의료법
적용보험	노인장기요양보험	건강보험
목적	고령이나 노인성질병의  신체활동 또는 가사활동 지원	질병.부상의 치료 및 예방
인력기준	요양보호사 중심	의사.간호사 등 의료인력 중심
치료와 돌봄	- 의사 처방 없음 - 혜택전 승인 필요	- 의사 처방 있음 - 치료 전 승인 불필요
급여	등급별 월한도액 제한	본인부담상한
입원자격	요양등급 1~2등급 (예외적으로 3~4등급)	없음
입원비	정부지원 80%	정부지원 80%
간병비	정부지원 100%	전액 본인부담
식비	전액 본인부담	50% 본인부담

 

 

위의 표를 보면 요양원과 요양병원은 적용 보험에서부터 차이가 있어서 요양과 돌봄을 위한 생활시설인 요양원과 치료가 병행될 수 있는 요양병원 등의 차이점이 나타나는 것을 볼 수 있습니다. 

 

전국의 최우수등급 요양원 찾는방법 - 노인장기요양보험

전국 요양병원 평가 1등급 2등급 - 심사평가원

 

 

1. 적용 대상

 

국민건강보험과 노인장기요양보험은 적용 대상이 다릅니다. 국민 누구가 적용을 받는 건강보험과 만 65세 이상의 노인성질환 또는 만 65세 미만이지만 노인성 질환을 가지고 있는 사람에게 적용되는 노인장기요양보험은 요양원과 요양병원 이용대상에도 차이가 있을 수밖에 없습니다.  

 

단, 요양병원에도 장기요양등급을 받은 사람도 이용할 수 있으며 , 가족의 간호없이 병원 자체적으로 제공하는 간호 통합병원 형태로 치료와 돔볼이 함께 제공된다고 이해하시면 됩니다. 

 

반대로 요양원은 장기요양등급을 받은 사람이 아니면 입소할 수 없습니다. ( 입소하더라도 전액 본인부담) 

 

 

 

 

2. 의사의 상주  유무 

 

같은 '요양'이라는 단어가 포함되지만 요양원에는 의사가 상주하지 않고 필요시 협력병원으로 이송해 치료 후 재입소하는 과정을 거치게 되지만 요양병원은 의사가 상주하면서 치료와 약물처방 등을 할 수가 있습니다. 

 

 

참고로 요양병원도 환자의 상태에 따라 협력병원으로 이송.치료 후 재 입원하는 과정을 거치기도 합니다.  

 

 

 

 

3. 입원비. 간병비 . 식비 

 

입원비는 요양원과 요양병원 모두 정부지원 80% 가 이루어지지만 나머지 간병비와 식비에는 다소 차이가 있습니다. 

 

• 입원비 - 정부지원 80% 
• 간병비 - 요양원 전액 정부지원 / 요양병원 전액 본인부담 
• 식대 - 요양원 전액 본인부담 / 요양병원 50% 본인부담 

 

대부분 수급자 . 환자 가 입소 또는 입원 시 요양원이나 요양병원이나 이에 대한 설명을 하지만 통상적으로 한 달에 얼마 정도의 비용이 발생한다는 정도만 이해하게 되는 경우가 많습니다. 

 

 

참고로 요양병원의 경우 정부지원 80%  (본인부담 20%)를 낮출 수 있는 방법은 산정특례의 경우 본인 부담금이 10%로 내려가게 되는데 치매의 경우 중증치매 산정특례 적용대상의 경우 1년 내내 10% 부담으로 진료를 받을 수가 있으며, 1년에 60일 ~ 120일 정도의 진료비 지원도 받을 수가 있습니다. 

 

 

 

4. 실손의료비보험 적용 여부 

 

건강보험이 적용된다는 의미는 한편으로 피보험자(환자)가 민간보험사에 가입한 실손의료비 보험(실비)이 적용되어 혜택을 볼 수 있다는 뜻으로 건강보험의 적용이 되는 '요양병원'에 입원하는 발생하는 본인부담금은 실손보험에 청구하여 가입한 보험 세대(1세대 ~ '22년 현재 4세대 실손)에 따라 돌려받을 수 있습니다. 

 

 

요양병원 입원 시 실손보험적용이 됩니다.  

 

 

요양병원 보상 분쟁이 있었던 암환자의 입원일당에 대한 정액보상의 문제가 되었을 뿐 치료 목적의 입원은 모두 실손보험의 적용이 됩니다. ( 암환자의 치료 목적 입원이 아닌 요양목적의 입원일당 적용에 대한 분쟁으로 인해 3세대 실손부터는 '직접 치료'라는 단어가 약관에 명기되었습니다. ) 

 

 

따라서 치매환자로 장기요양등급 1.2 등급을 판정받고 '요양원'이 아닌 '요양병원'에 입원하는 경우 발생하는 본인부담금을 이전에 가입한 민간보험사의 '실손보험에 청구'하여 발생한 비용을 돌려 받을 수 있습니다. 

 

 

요양원과 요양병원의 차이점을 이해하고 환자(수급자)의 가족의 경우 입소 또는 입원을 결정해야 할 때 해당 기관에 사전에 충분한 상담을 받고 결정하시는 것을 추천드립니다.