오복 중에 하나라는 치아도 나이가 들면서 점차 상하거나 잇몸질환 또는 발치 후 임플란트 등의 치료를 해야 하는데 이렇게 치아 치료를 위해 치과에서 진료 후 나온 병원비를 내가 가입한 실손보험에 청구할 수 있는지 궁금하기만 합니다.
치과에서 발생한 병원비는 실손보험에 청구할 수 없다?
자주 방문하지는 않지만 한번 가게되면 상당한 두려움을 갖고 가게 되는 치과병원은 더 이상 아픈 통증을 참을 수 없을 정도까지 버티다 가는 경우도 종종 있을 만큼 내원하기에 부담스러운 곳입니다.
여기에 치과치료는 치아보험을 가입한 것이 아니면 많은 비용이 발생하고 진료비를 실손보험에 청구할 수 없다고 알고 있는 경우도 있다보니 다른 병원과 달리 꺼려지기도 합니다.
'치과치료는 정말 실손보험의 혜택을 받을 수 없을까'에 대해서는 실손의료비 보험 가입시기와 어떤 치료를 받았느냐에 따라 달라집니다.
1. 실손보험 가입시기에 따른 치과치료 보상내용
가장 먼저 내가 가입한 또는 부모님이나 배우자가 대신 가입한 실손보험이 언제 가입했느냐에 따라 보상을 받을 수도 있고 불가능할 수 도 있습니다.
- 2009년 9월 이전 가입한 실손의료비 보험 : 치과 치료 보장 불가
- 2009년 9월 이후 가입한 실손의료비 보험 : 치과 치료 보장 가능
표준화시기인 2009년 9월을 기준으로 실손보험은 약관상에 치과 치료 시 발생하는 급여항목의 치료는 보상을 받을 수 있도록 명시하였기에 가입시기에 따라 치과진료비 중에서도 실손보험에서 받을 수 있습니다.
단, 급여 항목인지와 비급여항목 치료인지에 따라 다시 달라집니다.
2. 2009년 9월 이후 가입한 실손보험인 경우 치과치료가 급여/비급여 항목에 따라 보상
암이나 백내장, 자궁질환, 골절 등 다양한 이유로 해당 병원을 찾는 경우 진료비 영수증( 또는 진료비 세부내역서) 상에는 건강보험 적용이 되는 급여항목과 비급여 항목으로 구분. 표기되어서 발행되는데 치과치료의 경우에는 실손보험 청구 시 급여항목으로 분류된 진료비에서 발생한 자기 부담금만 청구가 가능합니다. (보험약관 명시)
- 치과 치료를 받은 항목이 건강보험이 적용되는 급여 항목인 경우 : 보상 가능
- 치과 치료를 받은 항목이 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목인 경우 : 보상 불가능
치과를 비롯한 모든 병원에서 진료를 받고 받은 진료비 영수증상에 표기된 급여와 비급여 항목으로 실손보험 청구시 보상을 받을 수 있는 경우는 아래 글을 참고하시면 됩니다. (치과를 제외한 다른 병원에서 발생한 진료비는 급여. 비급여 모두 실손보험에 청구가 가능합니다.)
☞ 병원 진료비 영수증속의 급여와 비급여는 무슨 말일까
그렇다면 치과치료의 급여항목에는 무엇이 있을까요?
3. 치과치료의 대표적인 급여항목과 비급여항목
사실 치과방문 중 가장 큰 비용이 발생하는 것은 임플란트를 해야 하는 경우인데 이는 비급여 항목으로 분류되어 실손보험에 청구할 수 없습니다. 반면 급여 항목에 있는 치료는 부담스럽지 않은 것도 사실이다 보니 실제로 실손보험에 청구하는 경우까지 이어지지 않는 경우가 많은 이유이기도 합니다.
- 치과치료 급여항목 : 치아 엑스레이 , 발치 (사랑니), 신경치료, 잇몸치료, 충전치료 (아말감) , 스케일링 (년 1회 무료 - 건강보험 / 치료목적)
- 치과치료 비급여 항목 : 크라운, 레진, 임플란트 브리지, 틀니, 교정, 미백치료, 충전치료 (골드 인레인, 골든 온 레인, 컴퍼짓 레진)
급여항목의 치료 후 나온 모든 비용을 청구한다 하더라도 실손보험에는 '자기 부담금'이라는 것이 있어서 병원 규모에 따라 일정 부분 내가 부담해야 하는 금액을 제외하고 돌려받을 수 있기에 소액의 급여항목 청구 중 이를 제하고 나면 더욱 적어져서 돌려받을 게 없다고 여겨지는 이유이기도 합니다.
※ 병원 종류별 실손의료비 보험의 자기 부담금 (입원/ 통원)
- 동네 의원 : 1만 원
- 일반 병원 또는 종합병원 : 1만 5천 원
- 상급 종합병원 또는 대학병원 : 2만 원
따라서 치과병원을 방문하여 진료 후 발생한 진료비에서 통상 동네치과병원일 경우 1만 원을 제한 금액을 가입한 실손보험의 급여항목의 보상 비율 (100% / 90% / 80%) 수준으로 돌려받게 되는 것입니다.
참고로 약 처방은 별도로 약국에서 약을 받았을 때 8천 원을 제하고 돌려받을 수 있습니다.
이러한 연유로 실손보험을 가입했음에도 치과치료는 보상이 안된다고 잘못 알고 있는 경우가 발생하기도 하며 급여 항목에서 발생한 진료비가 크지 않음에도 자기 부담금을 제하고 나니 너무 소액이라 청구를 귀찮아하는 경우도 발생하는 것입니다.
※치과치료에 필요한 청구서류나 기타 상해. 질병 보험금 청구 시 필요한 서류는 아래 내용을 참고하시기 바랍니다.
즉, 임플란트나 브리지, 크라운처럼 비용이 드는 비급여 항목의 치과치료를 대비해서 별도로 치아보험을 가입하는 이유이기도 합니다.
결론적으로 내가 가입한 실손보험으로 치과치료로 발생한 진료비는 청구할 수 있으나 조건에 따라 가능. 불가능하거나 소액이라 청구할 금액이 없거나 할 수 있는 것입니다.
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