가장 많은 보험금 청구 비중을 차지하는 실손보험은 금액이 적을수록 귀찮아서 또는 서류 준비가 미비해서 등 다양한 이유로 미루로 미루다 하거나 또는 기한이 지나서 (3년) 청구를 못하는 경우가 있는데 해야 한다면 꼭 준비하거나 알아야 할 실손 보험청구에 대해 알려드리겠습니다.
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실손보험금 청구를 위한 첫 번째
1~3세대까지의 실손보험과 함께 '21년 7월부터 새로이 개정된 4세대 실손보험까지 상해. 질병. 교통사고 시 병원 진료. 수술. 입원 등의 경우 가입한 보험회사에 보험금 청구 관련 서류를 확인하고 이를 준비한 후 팩스. 방문접수. 모바일 앱 또는 담당 보험설계사를 통한 접수 등을 선택해서 접수하게 됩니다.
1. 팩스 접수
보험가입자 본인이 모든 서류를 준비해서 안내받거나 또는 보험사 홈페이지를 통해 확인한 보험금 청구 전용 홈페이지를 이용하여 접수하는 방식입니다.
각 회사별로 보험금 청구 전용팩스 안내를 하고 있는 곳이 있는 가하면 가입자가 직접 전화해서 보험금 청구 가상 팩스번호를 발급받아 해당 팩스번호로 전송을 하기도 하므로 청구 전 사전 확인 후 접수해야 합니다.
2. 방문접수
통상 100만원을 초과하는 경우 팩스나 모바일 앱 접수는 불가하고 원본 제출서류와 함께 방문접수나 우편접수를 선택해야 합니다.
각 회사별로 통상 보험금 청구금액이 200만 원에서 100만 원을 기준으로 가능한 접수 방법이 있으므로 해당 방법에 따라 접수를 해야 하며 방문접수는 홈페이지 내의 고객센터나 지점을 확인 후 내방해야 합니다.
3. 모바일 앱 접수
가장 간편한 방식으로 이제는 보편화 되어가고 있는 방식으로 실손보험청구의 간편화가 진행되고 있으며 카카오톡, 토스에서도 청구가 가능하며 보험사 전용 모바일 앱을 다운로드하여 '보험금 청구' 메뉴를 선택하여 병원에서 발급받은 서류 등을 바로 촬영하여 제출. 작성하는 것으로 접수할 수 있습니다.
또한 앞으로는 실손보험청구 서류 발급없이 모바일 앱을 통해 온라인 발급 가능한 병원의 경우 앱을 통해 바로 발급. 전송할 수 있도록 변화하고 있습니다.
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4. 보험설계사 접수
다이렉트로 가입한 보험이 아닌 보험설계사를 통한 상담. 가입을 진행한 경우 통상적으로 보험설계사에게 서류를 건네어주거나 또는 사진 촬영 후 전송하여 대리 접수하는 방식으로 가장 전통적인 방법이기도 합니다.
병원 내원과 관련한 정보와 사전에 준비할 수 있는 서류를 안내받을 수 있다는 점등의 장점을 가지고 있습니다.
실손보험금 청구를 위한 두번째
제출서류가 비슷하면서도 병원비금액에 따라 준비해야 할 서류 또는 통원과 입원, 수술 시 그리고 상해. 질병. 교통사고에 따른 서류 준비가 다르다는 점입니다.
가입 보험사 홈페이지를 통해 보험금 청구시 필요한 제출서류 안내가 되어있지만 다소 어려운 감이 있어서 공통적으로 적용되는 서류에 대해 안내해드리겠습니다.
1. 방문.우편.팩스.보험설계사를 통한 접수 시 공통 서류
보험금 청구서 전용 양식 (각 보험사 별)을 작성하여 제출해야 하며 해당 청구서에는 계약자. 피보험자의 기본 인적사항과 상해. 질병 사고에 대한 일시. 발생장소. 진단명. 병원명 그리고 신규 접수인지 추가 접수 인지를 기재해야 하며, 보험금 청구 후 받는 계좌번호 입력 ( 미성년자의 경우 보호자 대리 신청 가능)과 신청자(계약자. 피보험자 또는 수익자)의 자필서명이 들어가야 합니다.
대부분 이 청구서 작성에서 애를 먹는 경우가 있어서 보험설계사를 통해 접수하기도 합니다.
메리츠화재의 보험금 청구서 양식의 경우처럼 대부분 비슷한 형식을 갖추고 있기에 ① ② ③ ④ 란만 대략적으로 작성하여 접수하여도 문제없습니다.
※ 보험금 청구서 작성 방법
① 계약자 또는 피보험자 란에 이름과 주민번호와 연락처 만 기입해도 됩니다.
② 사고 관련사항에서는 질병. 상해. 배상. 재물 항목을 체크하고 사고일시(대략적으로 병원 진료일 입력)와 사고 장소, 진단명(병명), 내원 병원 명 정도만 입력합니다.
단 교통사고로 실손보험을 청구하고자 하는 경우 해당 항목을 작성해주시는 것이 좋습니다.
③ 보험금 수령계좌는 계약자가 신청하는 경우 '자동이체' 항목을 선택하면 간편하며 피보험자(병원진료 본인)가 직접 받고자 하는 경우 금융기관명과 예금주(본인) 주민번호와 계좌번호를 기재합니다.
④ 작성일자와 신청자 이름과 사인
추가로 보험금 청구서 양식과 함께 출력되는 상세동의서에는 '동의'함에 체크하고 마지막 장에 작성일자와 작성자의 이름. 사인을 하면 청구서 양식 작성은 완료됩니다.
2. 제출 서류
통원 또는 입원에 따라 제출 서류가 다소 차이가 나지만 기본적으로 병원비를 결제하게 되면(카드 영수증 아님) '진료비 영수증'을 발급받아야 하며 추가적으로 진료비 세부내역서는 받아서 제출하는 것이 좋습니다.
- 병원 진료비 영수증 : 상해.질병으로 인한 통원. 입원 시
- 진료비 세부내역서 : 상해. 질병사고로 인한 통원. 입원 시
※ 통상 10만원 미만의 경우 제출하지 않아도 됩니다.
- 진단서 : 병원 치료. 수술. 시술 등을 받게 된 이유가 질병코드, 진단명이 기재되어 있는 서류
※ 진단서는 최초 청구 시에만 필요하며 이후 추가 청구를 하는 경우에는 10만원을 넘는 병원비라 하더라도 제출할 필요 없으며 10만 원 미만의 소액 보험금 최초 청구 시에는 필요가 없습니다.
- 입퇴원 확인서 : 상해 또는 질병 . 교통상해 입원일당이 있는 경우
- 수술확인서 : 상해 또는 질병으로 시술이나 수술을 받은 경우 별도의 '수술 확인서' 제출 필요
※ 건강검진 시에 대장용종 또는 위내시경을 통한 용종제거를 했을 경우에도 실손보험 이외에 '수술비'담보가 있다면 보상을 받을 수 있으므로 발급하여 청구하거나 또는 '진료비 세부내역서' 만으로도 수술비 청구를 할 수 있습니다.
- 교통사고사실확인원 : 교통사로로 인해 병원 진료를 받은 경우 ( 자동차보험으로 처리하지 않는 경우나 실손보험과 중복보상받을 수 있을 때)
※ 교통사고사실확인원은 사고발생지점의 관할 경찰서에서 발급받을 수 있습니다.
- 자동차보험 지급결의서 : 교통사고로 병원을 내원하였을 경우 가입한 '운전자보험'의 '자동차 부상 치료 위로금' 보장담보를 받고자 할 때 발급
※ 운전자보험의 '자동차부상치료위로금' 보상을 받기 위한 다른 방법은 병원 내원 시 교통사고로 방문했다는 기록지 ( 진단서나 초진기록지 등 )를 제출하여 보험금 청구를 할 수 있습니다.
- 약제비 영수증 : 처방전까지 준비할 필요는 없으며 약국에서 처방약과 함께 주는 약봉투로 청구가 가능합니다. (약봉투 상에 약품명, 약품사진, 복약안내와 약제비 계산서 영수증이 함께 표기되어 있음)
위의 각서류별로 보험사에서 요구하는 서류가 다소 차이가 있으며 다른 사고(암, 치매, 후유장해 등)의 경우에는 별도의 추가 서류가 필요하며 이는 각 보험사 홈페이지 또는 콜센터를 통해 안내를 받을 수 있습니다.
또한 미성년자나 대리인이 신청하는 경우에는 가족관계 증명서나 위임장과 동의서와 신분증 등이 별도로 필요합니다.
실손보험금 청구를 위한 세번째
실손보험은 누구나 한 회사에 단 하나만 가입하는 것을 원칙으로 하고 있으나 간혹 회사의 단체보험에 포함되어 실비가 가입되어 있으나 개인적으로 가입한 실손보험을 포함하여 2개 이 상품을 유지하고 있는 경우가 있습니다.
그러나 실손보험은 '비례보상'을 원칙으로 하여 암보험처럼 여러 회사에 다양한 암보험 진단금을 넣어두어서 중복으로 받는 것과 다르게 실제 부담한 치료비만을 기준으로 보험금을 수령할 수 있습니다.
또한 교통사고시에는 가입한 자동차보험에서 모두 처리되어 실손보험은 청구를 못하는 것으로 알고 있으나 100% 자기 과실로 단독사고인 경우 자동차보험가 아닌 건강보험 적용을 통해 실손보험을 청구할 수 있습니다.
- 자동차보험은 골절시 착용하는 부목 등도 모두 처리가 되는 반면 실손보험은 부목 등은 보상을 받지 못하는 등 차이점은 있습니다.
이외에도 몇가지 교통사고 시에도 실손보험을 청구할 수 있다는 점을 잊지 마시고 담당 보험설계사를 통해 안내받아 청구하시기 바랍니다.
제2의 건강보험인 실손의료비 보험은 많은 사람들이 가입한 만큼 그만큼 청구가 간편해야 했으나 지금껏 서류 준비부터 청구까지 어려움이 많은 것이 사실이었으나 점차 오프라인 서류 발급 없이 병원에서 보험사로 전송되는 시스템과 간편한 모바일 보험청구 앱, 카카오 페이와 토스 등을 통해 청구할 수 있도록 편의성이 나아지는 만큼 자신에게 편한 방법을 선택해서 청구하는 것을 추천드립니다.
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