전 국민의 제2의 건강보험이라고 불리는 실손의료보험을 1~3세대 까지 가입하고 있는 가입자의 경우 '22년 6월까지 가입 시 1년간 매달 납입하는 보험료의 50%%를 할인받을 수 있는 혜택을 제공하고 있는데 그 이유는 무엇인지 알아볼 까합니다.
실손의료비 보험이란
간편하게 실손보험이라 불리며 병원을 방문하여 진료(통원. 입원), 시술, 수술과 약조제 처방까지 발생한 비용을 가입한 보험사에 청구하면 최대 100%에서 90%까지 돌려받는 보험으로 2009년 표준화 이후 90% 환급까지 총 3세대 실손보험을 말합니다.
이는 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료로 발생하여 전액 본인이 부담해야 하는 병원비라 할지라도 실손보험에 청구하면 돌려받을 수 있는 가장 유용한 보험상품으로 적어도 다른 보험에 앞서 가입하거나 또는 종합보험 형식으로 실손을 포함하여 가입하는 구조로 이루어져 왔습니다. (현재는 단독 실손의료비 보험만 가입 가능)
- 국민건강보험으로 보장받을 수 없는 의료비를 보장하여 의료급여상의 본인부담금과 비급여 의료비상의 본인부담금 모두를 책임지는 보험 (입원, 통원 그리고 병원 규모에 따라 자기 부담금 발생)
- 3세대 실손까지 1년 갱신 (1년 마다 보험료 인상 / 3년 갱신 또는 5년 갱신도 있었음) 하고 15년이 되면 만기와 함께 재가입하는 형태로 100세까지 나이에 따라 할증되어가며 보험유지
- 보험기간 중 질병이나 후유장해가 발생해도 동일한 조건으로 재가입을 통해 보장 가능
☞ 병원 진료비 영수증속의 급여와 비급여는 무슨 말일까
☞ 건강보험심사평가원 (www.hira.go.kr)에서 비급여 진료비 정보 조회 서비스 이용하기
즉, 실손의료비보험은 공적보험(국민건강보험)과 보장 범위가 연계되어 있는 구조로 국민건강보험공단이 보장하지 않는 환자의 본인부담 의료비를 포괄적으로 보장해주는 상품으로 건강보험의 부족분을 보완하여 상해나 질병에 따른 입원과 통원, 처방 시에 발생하는 의료비 중에서 건강보험에서 부담하는 것을 제외한 본인 부담 의료비(건강보험 본인부담금과 비급여 의료비)를 지불해 주는 것입니다.
단, 치료목적이 아닌 미용과 시술 목적의 진료비 등은 보상하지 않으며 일정 비율의 자기 부담금 (10% ~ 20%) 또는 자기 부담금을 제외한 금액을 돌려받는 것입니다. (유병자 실손보험의 비율은 다름 )
그러나 기존 실손의료보험 (1~3세대) 까지 일부 가입자의 과잉의료 이용의 부담을 전체 가입자가 함께 부담하는 구조로 인한 문제를 개선하기 위해 '21년 7월 4세대 실손의료보험이 나오게 되었습니다.
4세대 실손의료비보험의 특징은
기존 실손보험과 다른 구조로 보험청구가 없는 경우 다음 해 할인을 받거나 과다 청구 시 할증이 되는 특징을 도입하여 기존 실손보험보다 저렴하게 가입할 수 있다는 점등의 특징을 가지고 있습니다.
- 급여 실손의료비 (상해/질병) 와 비급여 실손의료비 (상해/질병) 구분 보장
- 비급여 실손의료비 특약 : 도수치료, 체외충격파 치료. 증식치료, 주사료, 자기 공명 영상진단(MRI / MRA)
- 무사고 할인과 비급여 갱신보험료 차등적용
- 직전 2년간 비급여 보험금 청구가 없었다면 갱신 시 보험료 10% 할인 /갱신 전 1년간 비급여 보험금 지급실적에 따른 5단계 차등 적용 ('24년 7월부터)
- 1년 갱신 , 5년 단위 만기도래와 재가입 구조로 최대 100세까지 (기존 3세대는 1년 갱신 15년 만기 후 재가입 100세까지)
- 태아부터 65세까지 가입가능 (건강체 단, 유병자는 유병자 실손보험 가입)
이러한 영향으로 기존 실손보험 대비 저렴하게 가입할 수 있습니다.
- 1세대 대비 : 75%
- 2세대 대비 : 60%
- 3세대 대비 : 20%
그러나 이러한 장점과 더불어 단점도 같이 가지고 있다는 점에서 4세대 실손으로 전환 시 합리적인 고려가 필요합니다.
- 기존 15년에서 5년으로 짧아진 갱신주기 (재가입 주기)
- 자기부담금자기 부담금 비율 평균 10% 인상 ( 급여 20% / 비급여 30%로 인상 - 즉, 자기 부담금이 더 높아졌다는 뜻)
- 비급여 항목 특약으로 분리 (주계약은 급여항목, 특약은 비급여로 차등 적용 - 즉, 비급여 치료에 따라 보험료 증가)
- 입원과 통원을 합산하여 5천만원으로 변경하고 통원은 20만 원으로 하향 (기존 입원 5천만 원/ 통원 하루 30만 원 / 최대 180회까지 5400만 원 한도)
- 비급여 사용이 많으면 향후 보험료가 할증되어 최대 2~4배까지 인상
따라서 현재 가지고 있는 기존의 1~3세대 실손보험을 유지하는 것이 나을지 아니면 4세대 실손보험으로 갈아타는것이 나을지는 정확한 답은 없습니다. 단, 고려해야 할 점을 3가지 뽑는다면 아래와 같습니다.
- 현재 나의 건강 상태 - 병원을 자주 다녀야 하는 상황이라면 유지
- 현재 납부하고 있는 보험료가 보장 대비 괜찮은 수준인지 확인
- 현재 납부하고 있는 보험료가 부담스러운지 확인
위에 대한 답변이 만족스럽지 않다면 전환보다는 유지를 선택하고 그렇지 않으면 전환을 고려해도 좋을 수 있습니다.
기존 실손보험에서 4세대 실손의료비보험으로 전환 시 할인 혜택
앞으로 기존의 1~3세대의 실손보험을 가입할 수 없다는 점에서 충분히 고려하여 4세대 실손보험으로 갈아타는 것을 선택하였다면 '22년 6월 말일까지 전환 시 1년간 총 50%의 보험료 할인 혜택을 받아 볼 수 있습니다.
- '22년 6월 30일까지 4세대 실손으로 전환하는 구 실손보험 가입자에게 1년간 총 50%의 보험료 할인 혜택 부여
이는 기존의 보험료가 부담스러운 기존 가입자의 전환을 유도하고 합리적인 의료이용에 따른 보험료 부담의 형평이 분배되도록 하고자 하는 것으로 여기에 더해서 임신, 출산 등의 기존 실손보험에서는 보장을 받지 못하던 항목인 '습관성 유산, 불임, 인공수정 등과 관련한 합병증과 선천성 뇌질환을 가지고 있는 아이의 급여 질환에 대한 보장 확대'등 보장내용의 확대를 통해 합리적인 선택을 할 수 있도록 유도하고 있습니다.
4세대 실손보험은 기존 실손보험을 가입한 회사나 담당설계사에 문의하시면 전환 가능 유무를 확인하고 상담받을 수 있습니다.
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