본인부담액 상한제는 가구당 소득 수준에 따라 일정 금액 이상의 의료비를 지출하게 되는 경우 건강보험 본인부담금(비급여 , 선별급여, 전액 본인부담금, 임플란트, 상급병실, 추나요법 등 일부 제외) 상한액으로 설정된 금액 이상의 병원비를 돌려받는 제도입니다.
병원 진료비 영수증속의 급여와 비급여는 무슨 말일까
건강보험심사평가원 (www.hira.go.kr)에서 비급여 진료비 정보 조회 서비스 이용하기
의료비 지출이 많았던 해의 다음해에 돌려받는 건강보험 본인부담금
2022년 1월 ~ 12월까지 의료비 지출을 정산하여 한 해 동안 발생한 병원비 중 건강보험이 적용된 본인부담금 (비급여 본인부담금 제외) 이 각 보험료 납부기준 소득분위의 기준에 따라 일정액을 넘어서는 경우 그 상한액을 돌려받도록 한 것이 '건강보험 본인부담금 상한제'로 과도한 의료비 지출로 인한 경제적 부담을 건강보험공단에서 대신 부담하여 사후 환급금으로 돌려주는 제도입니다.
연간 본인일부부담금의 총액이 건강보험료 정산에 따라 정해진 개인별 상한 금액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단이 부담하여 가입자와 피부양자에게 돌려주는 제도
즉, 개인별로 그 상한액이 결정된다는 의미로 2022년 1월 1일부터 12월 31일까지 진료일을 기준으로 적용되어 다음 해에 이를 산출하여 초과액이 발생하는 경우 가입자와 피부양자에게 통지 안내 또는 신청을 통해 본인의 계좌로 환급을 받게 하는 것입니다.
이 정산방법은 아래 사전급여와 사후급여로 구분되어 환급. 청구하는 방법에 대해서 안내하도록 하겠습니다.
※ 참고로 본인부담금 환급금과 본인부담금상한제는 다른 제도로 본인부담금 환급금은 납부한 건강보험 본인부담금을 심평원(심사평가원)에서 과다하게 납부. 수납된 것을 확인한 경우 건강보험공단에서 해당 병원에 지급할 진료비에서 그 금액을 공제한 후 진료를 받은 사람에게 다시 돌려주는 제도입니다.
건강보험료 분위별 구간 과 상한액
| 분위 | 2021년 분위별 보험료 구간 | |
| 지역 | 직장 | |
| 1분위 | 11,220원 이하 | 51,100원 이하 |
| 2~3분위 | 11,220원 초과 ~ 22,170원 이하 |
51,100원 초과 ~ 70,000원 이하 |
| 4~5분위 | 22,170원 초과 ~ 61,490원 이하 |
70,000원 초과 ~94,480원 이하 |
| 6~7분위 | 61,490원 초과 ~ 122,360원 이하 |
94,480원 초과 ~ 136,490원 이하 |
| 8분위 | 122,360원 초과 ~ 169,610원 이하 |
136,490원 초과 ~ 172,480원 이하 |
| 9분위 | 169,610원 초과 ~ 246,970원 이하 |
172,480원 초과 ~235,970원 이하 |
| 10분위 | 246,970원 초과 | 235,970원 초과 |
즉, 분위로 구분되는 가장 중요한 기준은 소득에 따라 상한액이 결정되는데 이는 소득이 낮은 사람은 상한액이 낮으며 소득인 높은 경우 상한액도 같이 높아지게 되어 이 소득에 따라 1 분위에서 10 분위까지 총 10 분위로 나뉘게 됩니다.
따라서 아래의 표에 따르면 2021년 1분위 는 81만 원 10 분위는 584만 원이 상한액으로 책정이 되며 2022년은 1 분위 83만 원, 10 분위는 598만 원으로 매년 상향이 됨에 따라 그 상한액을 초과하는 의료비 지출 시 건강보험공단에서 그다음 해에 환급을 해주는 것입니다.
| 연평균 보험료 분위 | 2021년 | 2022년 | ||
| 1분위 | 120일 이하 | 120일 초과 | 120일 이하 | 120일 초과 |
| 81만원 | 125만원 | 83만원 | 128만원 | |
| 2~3분위 | 120일 이하 | 120일 초과 | 120일 이하 | 120일 초과 |
| 101만원 | 157만원 | 103만원 | 160만원 | |
| 4~5분위 | 120일 이하 | 120일 초과 | 120일 이하 | 120일 초과 |
| 152만원 | 212만원 | 155만원 | 217만원 | |
| 6~7분위 | 282만원 | 289만원 | ||
| 8분위 | 352만원 | 360만원 | ||
| 9분위 | 433만원 | 443만원 | ||
| 10분위 | 584만원 | 598만원 | ||
※ 참고로 위의 연평균 건강보험료 분위구분 중 1~5 분위까지는 요양병원 입원일수에 따라 상한액이 나뉘어 있습니다.
아래의 사진은 병원 영수증 상의 항목별 분류에 따라 건강보험이 적용되는 급여 항목중 일부 본인부담금(본인부담금과 공단부담금) 그리고 전액 본인부담금으로 나뉘어 있으며 비급여 항목으로 크게 구분된 사진입니다.
그렇다면 우리가 지금 언급하고 있는 본인부담금상한액이 적용되는 일부 본인부담금의 병원비는 바로 ② 번 항목에서 발생하는 치료비로 사진상에서는 진찰료 와 처치 및 수수료, 검사료 등에서 발생한 비용이 적용되어 일 년 동안 이 항목 등에서 발생한 의료비만 합산하여 결정하게 되는 것입니다. (공단부담금은 환자가 부담하지 않으므로 당연히 적용이 되지 않습니다.)
※ 병원비 영수증상의 급여와 비급여 항목에 대한 설명이 부족한 경우 아래의 내용을 참고해주시기 바랍니다.
병원 진료비 영수증속의 급여와 비급여는 무슨 말일까
그럼 이제 위의 사진상에서 확인할 수 있는 일부본인부담 항목 중의 본인부담금에 대한 이해가 되었다면 위의 소득기준에 따른 분위와 상한액을 예시로 설명드리면 다음과 같습니다.
※ 2022년 기준 직장가입자 기준으로 월 건강보험료 납부를 235,970원 이상을 납부하는 10 분위에 속하는 가입자에게 피부양자로 등록된 아버지가 2022년 1월 1일 뇌출혈로 인해 병원에 입원 치료를 통해 건강보험의 ① 일부본인부담금 (비급여 항목의 본인부담금 항목과 다름)으로 A병원에서는 500만 원의 수술과 치료비가 발생하였으며 이후 퇴원 후 ② B병원에서 재활과 치료를 통해 300만원의 일부 본인부담금이 발생한 경우
※ 뇌출혈 치료와 별개로 골절상으로 ③ C 병원의 정형외과에서 골절치료로 발생한 일부본인부담금이 100만 원이 발생한 경우
위의 경우 10 분위 본인부담금 상한액(일부 본인부담금)은 2022년 598만 원으로 이를 넘어서는 금액을 환급을 받을 수가 있어야 합니다.
598만 원 (10 분위 상한액 금액) - (① 500만 원 + ② 300만 원 + ③ 100만 원 ) = 302만 원
즉, 일부 본인부담금의 일 년 총합산액이 900만 원에서 10 분위 상한액 598만 원을 제하고 지출한 의료비인 302만 원을 2023년 8월에 환급을 받게 되는 것으로 동일한 질병이나 상해만 적용되는 것이 아니라 여러 개의 병명으로 여러 병원에서 진료한 모든 의료비를 합산하여 정산을 하게 됩니다.
본인부담 상한액 정산을 통한 청구와 환급
1. 사전급여
동일한 병원에서 1년간 발생한 건강보험 본인부담금이 그 해 최소 상한액을 초과하는 경우 환자에게 부담하여 받도록 하는 것이 아니라 병원에서 직접 건강보험공단에 청구하는 받는 방법을 말합니다.
따라서 사전급여의 경우 진료를 받은 병원에서 직접 건강보험공단에 청구하는 과정을 거치게 되므로 별도로 환자 본인이 청구해야 하는 번거로움 없이 처리가 됩니다.
※ 단 요양병원은 '20년 1월부터 사전급여 방법을 적용하지 않고 사후 급여만 실시하고 있습니다.
2. 사후급여
매년 1월 1일부터 12월 31일 가지 본인이 부담한 진료비 전체를 계산하여 환급해주는 방식으로 건강보험공단이 계산. 정산을 통해 진료를 받은 가입자와 피부양자에게 다음 해 8월경에 환급하는 방법입니다.
건강보험공단에서 이에 대한 안내문을 진료를 받은 가입자와 피부양자 본인 앞으로 '본인부담 상한액 초과금 지급신청 안내문'을 발송하여 본인계좌로 받을 수 있도록 신청을 하도록 하고 있으므로 안내된 통지 내용에 따라 건강보험공단에 온라인으로 신청을 하시면 됩니다.
본인부담금상한액 환급을 더 많이 받기위해서는
그렇다면 이렇게 진료를 받은 병원과 건강보험공단에서 다 정산하여 상한액 초과금을 받아가거나 정산을 하는데 진료를 받은 본인이 유의해야 할 점을 없을 것 같지만 조금만 더 이해를 하게 되면 보다 큰 혜택을 받아볼 수가 있습니다.
즉, 그 대상이 소득이 없거나 낮은 사람으로 병원 진료가 많을 수밖에 없는 어르신(노인)들의 경우 피부양자로 등재하는 과정부터 조금이라도 신경을 쓰게 되면 상한액이 낮아져서 병원비 부담을 줄일 수가 있다는 뜻이기도 합니다.
- 피부양자 등록 시 보수가 가장 낮은 (월 보험료가 가장적은 가입자) 자식이나 배우자. 부모에게 하는 것이 본인부담 상한금액이 낮아져서 보다 많은 혜택을 볼 수가 있습니다.
- 12월 1일에 등록된 기준을 적용하여 지역가입자와 직장가입자를 기준으로 결정이 됩니다.
- 피 부앙자 등록은 직장가입자만 가능하며 보험료는 등재 유무나 인원수에 영향을 받지 않고 오직 급여에 의해서만 결정됩니다.
- 특히 직장가입자의 경우 월보수로만 보험료가 결정되기 때문에 기준 보험료의 결정은 12월 연말정산 등의 과정을 거쳐 부과되는 보험료를 다음 해 4월에 결정됩니다. (즉 2023년도 분위와 기본보험료의 결정은 2023년 4월에 알 수가 있습니다.)
따라서 건강보험 상한액을 낮추어 병원 진료 시 발생하는 일부 본인부담금의 연간 합계액의 상한액을 피부양자로 등재되는 대부분의 어르신의 경우 소득이 낮게 신고되는 자식들을 이용하는 것이 병원을 자주 찾게 되는 횟수가 늘어나면 늘어날수록 더 큰 효과를 볼 수가 있습니다.
참고로 민간보험에 가입한 실손보험의 경우 공단 일부 본인부담금과 비급여 항목의 본인부담금의 합산 금액의 예를 들어 90%를 다시 돌려받는 구조인데 큰 수술이나 비용이 발생하는 의료비자 지출된 경우 실손보험 청구 시 사전공제나 사후 공제 등으로 전액을 돌려받지 못하는 경우도 발생하게 되어 실손보험과 건강보험 상한제의 중복과 관련한 문제는 아직 해결되지 않은 상태입니다.
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