4세대 실손의료비 보험료는 하락 보장은 축소 개인별 할인. 할증 적용
1세대 구실손과 표준화된 2세대 실손을 거쳐 착한실손(보험료 저렴)이라는 3세대가 올 6월로 종료가 되고 7월부터는 새로운 실손보험만 가입 가능하게 되는 4세대 실손으로 전환되는데 지금까지 나온 변경된 내용으로는 보험료는 하락. 보장은 축소 그리고 개인별로 청구 여부에 따라 할인. 할증이 적용됩니다.
[ 목 차 ]
■ 1세대에서 4세대 실손까지 간단 정리
■ 4세대 실손 주요 변경사항
1. 비급여
2. 할증률 최대 300%
3. 자기부담금 상향
4. 재가입주기 변경
■ 용어 정리 - 급여. 비급여 란
■ 입원. 통원과 관련된 비급여 공제금액 인상
■ 4세대 실손 보험 간단 정리 및 마무리
■ 1세대에서 4세대 실손까지 간단 정리
실손의료비 보험은 제2의 건강보험이라고 일컬어지면서 국민건강보험공단에서 일부 부담하고 나머지 환자가 병원비를 지불해야 하는 본인부담금을 가입한 보험사에 청구하면 대략 90% (가입시점의 실손보험에 따라 다름) 를 돌려받기에 실제 부담하는 금액이 적은 관계로 소소한 질병. 상해로 병원을 통원. 입원부터 시작해서 중대한 질병 등으로 장기 입원과 통원 그리고 약제비의 발생분까지 환급받아서 모든 보험 중에서 가장 1순위로 가입해두어야 하는 것이 실손의료비 보험입니다.
- 제2의 국민건강보험 = 실손의료비 보험
- 병원비의 자기 부담금의 90%(가입 실손에 따라 차이)를 돌려받는 보험 (상해. 질병. 교통사고 등 무관)
- 병원 입원. 통원. 약제비 에서 발생하는 자기 부담금 청구 시 환급 ( 공제금액 제외)
이처럼 적어도 보험하나는 있어야 한다면 가장 중요한 보험이 바로 실손의료비 보험으로 2009년을 기준으로 나뉘면서 현재까지 개정된 착한 실손(3세대)까지 오게 되었으며 7월부터는 4세대 실손으로 변경이 됩니다.
- 즉, '21년 7월 부터는 3세대 실손보험 가입할 수가 없습니다. 오로지 4세대 실손보험상품만 가입 가능
< 1세대 에서 3세대 실손까지 간단 정리표 - 선택형 기준>
| 구분 | 구실손 (1세대) |
표준화실손(2세대) | 착한실손 (3세대) |
|||
| 표준화1 | 표준화2 | 표준화3 | ||||
| 판매시기 | ~ '09.10 | '09.10 ~ '13.01 |
'13.01 ~'15.09 |
'15.09 ~'17.03 |
~'21.07 | |
| 갱신주기 | 5년 | 3년 | 1년 | 1년 | 1년 | |
| 급여 | 100% | 90% | 90% | 90% | 90% | |
| 자기부담금 | - | 10% | 10% | 10% | 10% | |
| 비급여 | 100% | 90% | 90% | 80% | 80% | |
| 자기부담금 | - | 10% | 10% | 20% | 20% | |
| 재가입주기 (보장변경) |
- | - | 15년 | 15년 | 15년 | |
| 비급여 선택특약 |
- | - | - | - | 3개 | |
위의 표를 보면 구실손부터 시작해서 3세대 착한실손까지 점차 자기 부담금을 늘어나고 있으며, 급여 비급여의 구분 중 보장내용 또한 추가로 분리하면서 자기가 부담해야 비용이 올라가고 있습니다.
그리고 갱신(보험료 인상시점)주기또한 1년으로 내려오는 등 실손보험이 담고 있는 보장내용은 뒤로 미루더라도 전체적인 보험료는 인하된 것으로 보이지만 그만큼 사고나 질병시에 내가 부담해야 하는 비용이 증가하고 있는 것으로 보입니다.
※ 각 실손마다 차이가 있으며 가입시기마다 차이가 있다는 점 그리고 상해.질병시 보장받는 내용인 보장담보 부분은 추가 언급 없이 전체 전인 흐름에 대해서만 알려드립니다.
꼭 같이 봐야 하는 글 : 착한실손 전환 유의사항 알아보기 - 1세대 실손부터 4세대 실손까지
■ 4세대 실손 주요 변경사항
'21년 7월 부터 출시되는 새로운 실손의료비 보험은 이렇게 변경됩니다.
1. 비급여
- 기존 3개만 비급여 특약을 따로 가입할 수 있었으나 4세대 실손부터는 비급여 전체가 특약으로 묶입니다.
- 3개 비급여 특약 - 도수치료. MRI/MRA, 주사제
2. 할증률 최대 300%
- 비급여담보를 청구하게 되면 지급보험금에 따라 최대 300%(3배)까지 할증이 됩니다.
3. 자기부담금 상향
- 기존의 3세대 착한 실손의 비급여 자기 부담금 20%에서 30%까지 부담금이 늘어납니다. (비급여 병원비 10만 원 중 2만 원 공제하고 8만 원 돌려받는 구조에서 3만 원을 공제하고 7만 원만 돌려받게 됩니다.)
- 비급여 통원치료 또한 현재 1~2만원에서 3만 원으로 공제금액이 커집니다.
4. 재가입주기 변경
- 2세대. 3세대 실손보험은 한번 가입하면 동일한 내용으로 갱신여부와 관계없이 15년 동안 유지할 수 있으나 4세대 실손부터는 5년으로 재가입 주기가 짧아지게 되어 향후 다시 실손보험이 변경될 때까지 유지기간이 짧아집니다.
즉, 전체적으로 보면 비급여 항목에 대한 보장은 축소가 되며 자기부담금은 증가하게 됩니다.
무엇보다 새로이 변경되는 4세대 실손보험은 할증률이 적용되어 보험료를 과잉청구하거나 비양심 가입자 등으로 인해 선의의 피해를 본 미청구 가입자를 보호하기 위해 가입자 전원을 대상으로 갱신 때마다 보험료를 올리는 구조가 아닌 개인별 비급여 청구 금액에 따라 할증률을 적용하여 피치 못하게 병원을 자주 다녀야 하는 가입자의 경우 매년 할증되는 금액이 최초 가입금액의 3배까지 인상이 될 수 있습니다.
| 4세대 실손보험 할인 . 할증 | |||
| 구분 | 할인/할증률 | 비급여 지급보험금 (평균대비) |
가입자비중 |
| 1등급 (할인) |
-5% | 지급보험금 없음 |
72.9% |
| 2등급 (유지) |
- | 100만원 미만 (300%미만) |
25.3% |
| 3등급 (할증) |
+100% | 150만원 미만 (500%미만) |
0.8% |
| 4등급 (할증) |
+200% | 300만원 미만 (1000%미만) |
0.7% |
| 5등급 (할증) |
+300% | 300만원 미만 (1000%이상) |
0.3% |
금융위의 발표에 따르면 98% 이상의 가입자에게는 할인 내지는 보험료를 유지하게 할 수 있도록 하고 나머지 1.8%의 가입자들은 100%에서 최대 300%까지 할증을 준다는 의미로 보면 됩니다.
그러나 1.8%의 가입자의 할증이 정말 중대한 질병이나 큰 사고로 인해 장기간 입원. 통원 등을 해야 하는 경우 재난적 의료비뿐만 아니라 이에 따른 실손보험료의 할증까지 부담해야 하는 어찌 보면 보험의 기본적인 공제 의무를 다하지 못한다는 느낌마저 들게 합니다.
- 소득이 없는 어르신들은 병원을 다녀야 하는 상황이 많은 가운데 최악의 경우 실손보험을 유지하기 힘들어지게 됩니다.
- 소득이 끊기거나 질병. 상해 등으로 경제적 활동을 할 수 없는 상황에 처한 경우에도 실손보험의 할증을 피할 수가 없습니다.
- 반면에 병원을 내원할 일이 거의 없는 사람의 경우 1년 갱신시 마다 최대 5%의 할인을 받을 수 있습니다. (2만 원 납부하는 사람의 경우 매달 1,000원 정도를 할인받게 됩니다.
■ 용어 정리 - 급여. 비급여 란
급여는 건강보험이 적용되는 항목으로 일부 환자 본인이 부담하는 것으로 공단부담금과 본인부담금으로 구분됩니다.
- 병원비 급여 항목 부분 비용 분담
- 공단부담금 : 국민건강보험공단에서 병원비의 비용 중 건강보험료에서 충당하여 진료비의 통상 60%를 건강보험공단에서 부담하는 금액을 공단부담금이라 합니다.
- 자기 부담금(환자) : 건강보험공단에서 공단부담금으로 지불하는 60%를 제외한 나머지 40%를 환자가 부담합니다.
- 병원비 비급여 항목 부분 비용 분담
- 비급여는 건강보험이 적용되지 않는 항목들을 진찰. 진료. 치료. 약물 등을 이용하였을 경우 건강보험공단에서는 부담하지 않고 전액 환자 본인이 부담하는 금액을 말합니다. (즉, 비급여는 건강보험공단과 나누어서 내는 것이 아니라 전적으로 환자 부담금액입니다)
따라서 실제 병원 치료비로 환자가 부담하는 자기 부담금은 '병원비 급여 부분 중 자기 부담금' + '병원비 비급여 부분 전체'가 우리가 병원에 가서 결제하는 병원비를 말합니다.
- 병원비 (통상적으로 결제하는 병원비) = 병원비 급여 부분 중 자기 부담금(약 40%) + 병원비 비급여 부분 전체 비용
같이보면 도움 되는 글 : 집에서 간병.돌봄을 받는 방문요양을 위해 요양보호사. 간병인 신청하는 방법
■ 입원. 통원과 관련된 비급여 공제금액 인상
비급여 치료를 받은 경우 기존 착한 실손인 3세대 실손의료비 보험보다 더 많은 비용을 부담해야 합니다.
| 구분 | 3세대실손 | 4세대실손 | ||
| 급여 | 비급여 | 급여 | 비급여 | |
| 입원 자기부담금 |
10% | 20% | 20% | 30% |
| 비급여 통원 공제금액 |
1 ~ 2만원 (처방은 8천원 공제) |
1 ~2마원 | 3만원 | |
■ 4세대 실손 보험 간단 정리 및 마무리
위에 언급된 새로운 실손보험은 장점에 비해서 단점이 많은 것으로 보이는 보험일 수도 있습니다.
가입시점의 보험료는 기존에 비해서 저렴하지만 향후 병원 치료가 필요한 시점에서 잘못하면 최대 300% 할증을 받아야 한다는 점부터 병원비를 돌려받을 때 실손보험청구 시 자기 부담금이 대폭 상승했다는 점 그리고 재가입시기가 5년으로 단축됨에 따라 향후 5년뒤에 보장이 축소된 보험이 나오게 되면 다시 그 보험으로 갈아타야 하는 기간의 문제 그리고 무엇보다 비급여 전체가 특약으로 빠져서 보장내용과는 별도로 기본적으로 자기부담금이 크다는 점을 안고 있는 구조의 상품이라는 것입니다.
- 최대 300% 할증
- 자기부담금 대폭 상승
- 재가입기간이 짧은 문제
- 비급여 전체가 특약으로 묶여서 자기부담금이 기본적으로 커져 있는 구조
- 고령층. 저소득 등의 취약계층이 입원. 통원 시에 부담 가중될 염려
현재까지 나와 있는 내용으로 보면 장점보다는 단점이 눈에 많이 보이는 상품입니다.
그럼에도 실손의료비 보험은 국민건강보험과 같이 꼭 가져가야 하는 보험이기에 개인적으로 고민에 고민을 더해서 가입하는 것이 아니라 이거라도 있어야 하는 것이 바로 실손보험입니다.
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