노무를 제공하는 근로자와 노동자 등 4대 사회보험 중 산재보험에 가입한 특고를 포함하여 업무와 관련하여 4일 이상의 요양이 필요한 경우의 산재사고를 산업재해라 분류하여 보상청구가 가능합니다.
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업무상 연관성이 있다면 모두 포함되는 산재보험
특히 업무상 재해. 질병은 출퇴근 교통사고로 인한 사고도 포함하여 산재에 포함됨에 따라 교통수단과 관계없이 출퇴근 시 다친 경우도 보상이 가능하며 자동차보험으로 보상받는 것보다 산재보험으로 보상을 받는 것이 유리합니다.
출퇴근 교통사고로 인한 산재보험 청구시에는 치료비를 포함한 요양급여, 휴업급여, 장해급여 등을 받을 수가 있으며 특히 자동차 보험 보상에는 속하지 않는 장해, 유족연금, 합병증 관리, 재요양, 직업복귀 등의 서비스도 이용할 수 있습니다.
이처럼 산재사고는 출퇴근을 포함하여 발생하는 업무상의 연관성이 있는 모든 상해사고와 질병을 포함하는 만큼 이에 따른 산재보상 절차와 재활 그리고 각종 급여에 대한 안내를 하고자 합니다.
※ 근로복지공단의 전국 직영병원과 산재지정병원은 아래 내용을 참고하시기 바랍니다.
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산재보험의 보상 신청과 재활 서비스 지원내용
1. 산재신청
- 치료중 : 요양(기간 연장, 병원 변경, 상병 추가 등) / 재활서비스 제공
- 치료종결 : 악화시 재요양신청 / 직업복귀 지원
2. 보험급여 지급
- 치료 중
- 치료에 따른 병원비
- 일하지 못한 기간에 대한 휴업급여 등 지원
- 간병료, 교통비
- 사업주에게 대체인력 지원금 지금
- 재활에 필요한 비용 지원
- 치료종결
- 장애에 대한 보상금
- 간병급여
- 사업주에게 직장복귀 지원금 등 지급
- 직업훈련비용 및 훈련수당 지원
3. 재활 - 요양. 재활상담 및 재활서비스 안내
- 치료 중
- 의료재활지원 : 추가상병. 의료기관 변경, 병행 진료 , 집중 재활치료, 재활보조기 지급
- 사회심리재활 지원 : 다차원 심리검사 및 심리상담, 희망 찾기 및 사회적응 프로그램 , 멘토링 프로그램, 재활스포츠(수영, 헬스 등) , 취미활동 지원
- 직장복귀 지원 : 직업능력 평가. 강화 프로그램 (직업복귀 소견서 포함) , 원직장복귀 지원 (사업주에게 대체인력 지원금 지원) , 타직장 취업지원 (직업훈련, 취업준비교육, 취업상담)
- 치료종결
- 사회심리재활 : 사회적응 프로그램, 재활스포츠
- 합병증 등 예방관리 지원
- 직장복귀 지원 : 원직장복귀 지원 ( 사업주 - 직장복귀지원금 등 지원 / 윈 직장복귀 우수기업 포상) , 타직장 취업지원 (직업훈련, 취업알선)
업무상 재해 판정 절차
1. 업무상 사고 또는 질병 발생
- 의료기관 검사 , 진단, 치료
2. 산업재해 신청
- 근로복지공단에 요양급여신청서 제출 (신청 상병에 대한 의사의 의학적 소견, 진단서 등 첨부 )
3. 신청 사실 통지
- 보험가입자에게 의견이 있는지 확인
4. 재해조사 실시
- 현장출동 등을 통해서 재해발생 원인과 업무상 질병 심의와 관련한 사실관계 조사
- 재해경위 조사
- 근로 이력 조사
- 사업장 유해환경 조사
- 의학적 인과관계 조사
- 개인력 및 생활환경 조사 등
상해사고 시
4-1. 업무상 승인 여부 결정
- 공단 소속기관에서 업무상 재해 승인. 불승인 결정
4-2. 공단 소속기관에서 신청인 (재해자) 에게 요양승인 여부 결정 통지
4-3. 이의제기
- 신청인 (재해자)은 결정에 이의가 있는 경우 (재)심사 또는 행정소송 제기
질병시
4-1. 업무상 질병 판정 위원회 심의
- 소속기관은 재해조사 결과를 판정위원회로 송부
- 판정위원회 심의 전 판정위원회 위원 사전검토
- 의사. 변호사 등으로 구성된 판정위원회 위원이 업무상 질병 인정 여부 심의
4-2. 공단 소속기관에서 신청인 (재해자) 에게 요양승인 여부 결정 통지
4-3. 이의제기
- 신청인 (재해자)은 결정에 이의가 있는 경우 (재)심사 또는 행정소송 제기
산재로 인한 장해 판정의 절차
1. 치료종결 - 요양 종료 후 주치의 장해진단서 (검사 결과, 진료기록지 등 첨부)
2. 장해 접수 - 장해보상청구 접수 및 담당자 배정
- 치료를 종결한 병원의 근로복지공단 관할지사로 서면 (우편. 방문) 또는 전산 접수(병원 대행)로 장해보상청구서가 접수되면 전문 진단 대상 시 안내
3. 검토 과정
- 장해보상청구서가 접수되면 소속기관에서 안내 (접수는 반드시 치료를 종결한 의료기관 관할지사로 제출)
4. 심사
- 소속기관 심사 - 권역별 통합 심사를 제외한 상병에 대해서 심사
- 자문 소견 일치 시 등급 결정
- 자문 소견 불일치 시 특진 또는 자문의사 회의를 거쳐 등급결정
- 장해 통합심사
- 눈, 코, 입의 기능장해
- 귀의 청력장해
- 중추신경(뇌, 척수) 손상에 따른 신경. 정신 계통 장해 등
- 흉복부 장기 장해 등
- 제11급 이상의 척추 신경근 장해
- 팔. 다리 기능장해 (제12급 이상 ) 등
5. 결정
- 장해등급 결정 후 장해등급 지급. 통지
6. 이의제기
- 신청인(대리인)은 결정에 이의가 있는 경우 (재)심사 또는 소송 제기 가능
산재 보험급여의 종류
1. 요양급여 - 치료와 관련한 급여
- 진료비 : 치료에 소요되는 병원 비용
- 간병료 : 간병에 따른 비용
- 이송료 : 통원치료 등에 따른 이송비용
- 기타 : 보조기, 본인이 직접 낸 치료비용 등
2. 휴업급여 - 일하지 못한 기간에 대한 휴업급여
- 요양으로 인하여 일을 하지 못한 기간 동안 평균임금 70%에 해당하는 휴업급여 지급
3. 상병보상연금 - 오랜 치료에 따른 급여
- 요양기간이 2년을 경과
- 중중 요양 상태 등급 1~3급에 해당하는 경우
- 휴업급여 대산 상병보상연금 지급
4. 장해급여 - 장해가 남는 경우
- 치료종결 후 장해가 남는 경우 1급 ~ 14등급 이내에 해당하는 장해급여 지급
5. 직업재활급여 - 직업복귀를 위한 급여
- 산재장애인 (제1급 ~ 12급)을 원직장에 복귀시켜 고용을 유지하고 있는 사업주에게 직장복귀지원금 등 지원
- 실업상태에 있는 산재장해인 (1급 ~ 12급)이 직업훈련 시 훈련비용과 훈련수당 지급
6. 유족급여 - 사망 시
- 근로자. 노동자가 업무상의 사유로 사망한 경우 유족에게 지급
7. 장례비
- 장례를 지낸 유족에게 지급
보다 자세한 정보와 상세 내용은 근로복지공단의 '산재보상' 카테고리에서 확인하시거나 대표콜센터 1588-0075 또는 전국의 각 관할구역별 근로복지공단 지사를 통해 안내받고 산재신청까지 진행하실 수 있습니다.
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